Evidence podávání léčiv

Práce s léky, ordinace a jejich následné podání pacientovi, je jedním z organizačně nejsložitějších procesů, které probíhají na lůžkových stanicích. Organizační složitost spočívá v tom, že podání probíhá kontinuálně každý den, týká se převážné většiny ležících pacientů a podílejí se na něm lékaři i sestry. Případná pochybení mohou přímo ohrozit pacienta a způsobit mu zdravotní obtíže. Proto je nezbytné nastavit proces tak, aby se minimalizovala možnost chyby.
Každé lůžkové pracoviště má zavedeno množství kontrol, předpisů a metodik, které odpovídají akreditačním požadavkům a které se snaží minimalizovat možnost pochybení. Dokumentace musí být vedena tak, aby bylo jednoznačné a zpětně dohledatelné kdo kdy co ordinoval, resp. podal.
Je přesně rozdělena pravomoc mezi lékařem a sestrou a vypracována metodika jak při práci s léky postupovat a jakým způsobem si předávat informace.

STAPRO s. r. o. je dodavatelem nemocničních informačních systémů do zdravotnických zařízení. V našich produktech se snažíme realizovat nové moduly, které naše nemocnice žádají.
Mnoho pokrokových manažerů nemocnic, nebo i lékařů a sester se v poslední době zabývají optimalizací procesu ordinace léků a jejich podání pacientovi. Jejich cíl je shodný: za prvé jde o eliminaci chyb, a tím o zvýšení bezpečí pacienta a za druhé o snížení nákladů na léky.
Tyto motivy nás vedly k realizaci modulu Evidence podávání léčiv do našich nemocničních informačních systémů.

Už na začátku našeho projektu bylo jasné, že zavedení tohoto modulu do praxe nebude pro nemocnice jednoduché.
Proto jsme si nejdříve položili otázku, jaké možnosti může elektronizace práce s léky přinést.
Pokud se pracuje elektronicky, je zajištěno mnoho údajů automaticky: podle přihlášeného uživatele nemocničního informačního systému se eviduje jméno ordinujícího lékaře, podávající sestry, zaznamenává se přesný čas všech zadání a úprav. Do procesu lze zahrnout označování jednoznačnými čárovými kódy a tím zajistit snadnou a jednoznačnou identifikaci pacienta i podávaných léků. Lékaři lze on-line hlásit informace o lékových interakcích, o pozitivních listech a poskytnout mu jednoduše všechny potřebné informace o lécích. Při vlastním podání lze na základě jednoznačnosti léku zajistit následné akce jako jeho odepsání z klinického skladu nebo vykázání plátci péče.

Z tohoto výčtu je zřejmé, že využití informačních technologií může přinést mnoho pozitiv při ordinaci léků lékařem i při jejich podání sestrou.

Před zavedením modulu elektronické evidence podávání léčiv je nutné do praxe zavést mnoho souvisejících elektronických funkcí a zajistit provázání klinických a logistických procesů.

V prvé řadě je nutné zajistit přesnou elektronickou evidenci léků na příručních klinických skladech. Sestry naskladňují léky na klinický sklad a kontinuálně udržují aktuální stav lékových zásob. Léky musí být identifikovány jednoznačným identifikátorem, který bude následně využit při podávání léků pacientovi. Sestrám v práci pomáhá mnoho automatických funkcí a kontrolních mechanismů. Čtečky čárových kódů, které sestry při práci s léky používají, značně zefektivňují jejich práci.

Dalším krokem je zavedení elektronické ordinace léků. Tento krok bývá velmi obtížný. Mnohdy jsou lékaři zvyklí zapisovat ordinaci rukou na papír nebo v lepším případě textovým zápisem do editoru. Lékaři musí opustit své zaběhlé postupy a začít zapisovat ordinaci elektronicky a strukturovaně do nemocničního informačního systému. V průběhu implementace je nutné překonat množství drobných i zásadnějších překážek a najít elektronické řešení pro všechny způsoby ordinace, které lékaři potřebují.
Management nemocnice, resp. oddělení musí důvody a cíle projektu správně argumentovat, aby byl přechod k elektronické verzi úspěšný.

Ze zkušenosti víme, že osvojení správných návyků pro ovládání elektronických funkcí trvá zhruba 14 dnů.
Jakmile se lékaři naučí se systémem pracovat a využívat různých elektronických nástrojů jako je přenos ordinace na další den, použití tzv. standardních medikací pro typické diagnózy, jednoduchého výběru alternativ léků z ATC skupiny, tak pro ně začne být elektronická forma ordinace rychlejší a jednodušší, než původní papírový zápis. Pomocí různých grafických prvků se snažíme lékařům při ordinaci předat jednoduše co nejvíce informací. Léky se zapisují na časovou osu. Aby bylo zřetelné, kdy mají být léky podány, jsou stavy léků odlišeny jiným fontem.

Nutnou podmínkou správné ordinace je nastavení číselníku léků. U každého léku musí být jednotka, ve které se ordinuje a minimální ordinované množství léku. Při implementaci jsou tyto informace do číselníku naplněny automaticky a zodpovědný pracovník na pracovišti má možnost je měnit, resp. upřesnit, pokud je praxe na daném pracovišti jiná.
Jednoznačnou výhodou elektronického zápisu je i to, že ostatní uživatelé okamžitě vidí zapsané změny a mohou se podle zadaných informací ihned řídit.

Dalším velkým benefitem (nejen pro lékaře, ale hlavně pro pacienty) bývá zavedení on-line vyhodnocování lékových interakcí. Pokud by měl lékař kontrolu interakcí provádět vyhledáním informací v literatuře, strávil by kontrolou nesrovnatelně více času. V praxi kontrolu lékových interakcí provádí lékař pouze dle svých znalostí, které zcela určitě nemohou být tak obsáhlé, jako databáze lékových interakcí firmy Infopharm, kterou pro kontrolu interakcí ve svých nemocničních informačních systémech používáme.
Vzhledem k tomu, že lékař ordinuje primárně z číselníku skladových zásob s vyznačením léků z pozitivního listu, je pro něj výběr správného léku zjednodušen. Další z toho vyplývající benefit zmiňuje MUDr. Stanislav Najman, ředitel Pírkova sanatoria: „Ordinovat lze jen léky, které jsou na skladě. Nedochází k ordinaci nepřítomných léků a k následným opravám nebo improvizacím. Lékař ordinuje pouze to, co je“.

Podstatně jednodušším krokem je zavedení jednoznačné identifikace pacienta. Cílem je přiřadit pacientovi jednoznačný identifikátor, který bude následně využit při podávání léčiv k tomu, aby sestra načetla pacienta, kterému chce léky podat. Obvykle se identifikace provádí tak, že při příjmu pacienta se vytiskne náramek s čárovým kódem, který obsahuje jednoznačné ID. Tato identifikace neslouží pouze k podávání léků, ale obecně zjednodušuje vyhledávání pacienta během vytváření klinické dokumentace v průběhu hospitalizace pacienta.

Pokud jsou zavedeny všechny tyto procesy do elektronické podoby v nemocničním informačním systému a lékaři i sestry se s příslušnými funkcemi naučí rutinně pracovat, lze začít s implementací elektronické evidence podaných léků.

Jak celý proces probíhá?

Sestra má k dispozici tablet, na kterém je spuštěná aplikace pro podávání léků. Tablet je opatřen čtečkou čárových kódů. Přečte čárový kód pacienta z náramku. Na tabletu se zobrazí seznam ordinovaných léků, které mají být podány v daném časovém období. Sestra postupně vybírá příslušné léky z příručního vozíku, pípnutím na čárový kód načte lék, odsouhlasí počet podaných jednotek a lék pacientovi podá. Tímto způsobem podá a zároveň zaeviduje všechny pacientovi ordinované léky. Podání léků je zapsáno do klinické dokumentace pacienta v nemocničním informačním systému. Ordinované léky změní stav na „podáno“ a jsou graficky odlišeny od léků ordinovaných. Samozřejmostí je automatická evidence sestry, která léky podala a času jejich podání.
Podané léky dané šarže se zároveň automaticky vyskladňují z klinického skladu a vykazují se plátci péče. „Přesná evidence spotřeby konkrétního léku konkrétní šarže na pacienta je dalším velkým benefitem“, uvádí ředitel Najman a dodává „V případě nežádoucí reakce je přesně identifikována šarže léku a my máme evidenci, kterým pacientům byla podána.“

Sestra jednou klávesou odsouhlasí podání léků. Další následné kroky se provádějí automaticky, bez jejího zásahu. Provede se zápis do klinické dokumentace a v nemocničním informačním systému lék změní stav na podáno. Automaticky je zaevidováno, kdo a kdy lék podal.
Zároveň se léky vyskladní z příručního skladu. Díky tomu, že podávaný lék je jednoznačně identifikován, vyskladňuje se konkrétní lék dané šarže. Existuje tedy přesná identifikace léků spotřebovaných daným pacientem.
Bez použití informačních technologií, které zajistí popsanou provázanost, by nebylo možné zajistit evidenci spotřeby léků dané šarže na konkrétního pacienta. To by bylo v praxi nemožné.

Pokud jde o lék, který není zahrnut do paušálu a lze ho podle metodiky účtovat zdravotním pojišťovnám, je dalším automatickým krokem jeho zápis do dokladu pro plátce péče. Tento automatický on-line zápis zajišťuje maximalizaci vykazování. Bez této provázanosti provádí obvykle vykazování dokumentační pracovnice hromadně např. jednou za měsíc. Je velmi obtížné dosáhnout toho, že všechny léky jsou dle metodiky správně vykázány a vždy dochází k nějakým ztrátám ve vykazování.

Všechny tyto kroky by bez použití informačních technologií zabraly nepoměrně více času.

Práce s mobilní aplikací se čtečkou čárových kódů sestře práci zjednodušuje a zabraňuje v záměně pacienta nebo léků. Sestra nemá možnost zaevidovat podání léku, který nebyl ordinován. Nemá ani možnost podat větší počet jednotek.

Z výše uvedeného je zřejmé, že zavedení elektronické evidence podávání léků je proces velmi složitý, ale pokud se podaří překonat problémy při zavádění, má mnoho přínosů. Tak nám to potvrdil i pan ředitel MUDr. Stanislav Najman z Pírkova sanatoria v Mladé Boleslavi, kde byla evidence podávání léků úspěšně zavedena. „Mým cílem bylo zvýšit bezpečnost pro pacienta a co nejvíce omezit možnost záměny léků a zajistit časovou správnost podání dle ordinace. Tento hlavní cíl byl beze zbytku splněn. Další přidanou hodnotou je přehlednost záznamů pro personál a v konečném důsledku i zrychlení práce lékařů i sester. Mám absolutní přehled o spotřebě léků na konkrétní pacienty, mohu si vytvářet přehledy nákladů na diagnózu a máme „pořádek“ na klinických skladech. Zavedení procesu do praxe nebylo jednoduché a několikrát to vypadalo, že se nám nepodaří vyřešit některé organizační a funkční problémy. Nyní jsem ale velmi rád, že jsme vše překonali a dosáhli cíle“.

V Pírkově sanatoriu se po úspěšné implementaci modulu Evidence podávání léčiv na lůžkové stanice rozhodli systém rozšířit i na ambulance a operační sály. Pokud je pacientovi podáván lék na ambulanci, sestry pracují se speciálně upravenou funkcí, která jim dovolí zaznamenat podání léku bez předchozí ordinace (v ambulanci probíhá ordinace a podání v jednu chvíli). Při operacích se používá mobilní aplikace na tabletu, která umožňuje přímo na operačním sále evidovat všechny léky podávané při operaci. Takto zadané léky se automaticky přenesou do operačního protokolu pacienta.

Pro mnoho zdravotnických zařízení je zavedení elektronického podávání léčiv téměř nepředstavitelné. Narážejí na spoustu problémů – organizačních, technických nebo lidských. Ovšem jak nám ukazují praktické zkušenosti z implementací, cesta k elektronickému podávání léků je náročná, ale výsledek stojí za to. Podstatně se zvýší bezpečí pacienta a snížení náklady na léky.