Ukazatele kvality ve zdravotnictví

Podle definice Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 1966 je kvalita péče souhrnem výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určeným potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe. Obecná definice potom říká, že kvalita péče je „dělat správné věci správným způsobem“ (1).
V České republice na podkladě platné legislativy by všechna zdravotnická zařízení měla rozvíjet, sledovat a vyhodnocovat projekt zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Celkové zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče obsahuje jako svou neoddělitelnou součást i snižování rizik, a to nejen pro pacienta, ale i pro personál, přičemž rizika se mohou nacházet jednak v oblasti procesů poskytování vlastních zdravotních služeb, tak i v nemocničním prostředí.
Pro zavedení programu zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb je nutné, aby zdravotnické zařízení přijalo (nebo mělo zavedeno) základní principy procesního řízení, založeného na principech kontinuálního zvyšování kvality podle dnes již notoricky známého schématu ze všech oborů zabývajících se sledováním kvality: plán změn – testování (modelování) navržených změn – realizace navržených změn – kontrola – vyhodnocení – revize plánu – zpětná vazba. Obecnou součástí tohoto řízení, využitelnou i pro poskytovatele zdravotní péče, je sběr indikátorů kvality a jejich využití k dalšímu řízení některých procesů na základě statistických dat.
Podle odhadů WHO zdravotníci chybují u každého desátého pacienta ve světě (2). U nás tyto statistiky chybějí, nicméně v sousedním Německu (3) se chyby projevují přibližně u každého stého pacienta, přičemž každá desátá taková chyba vede k fatálnímu konci. WHO zároveň zveřejnila (již v roce 2005!) devět rad k prevenci těchto chyb, nyní jsou součástmi tzv. Resortních bezpečnostních cílů Ministerstva zdravotnictví ČR.
Sestry a lékaři by ke zlepšení bezpečné péče o pacienty podle ní například měli minimálně dvakrát ověřovat podobně znějící a podobně vypadající jména, aby si byli jisti, že jde o správného pacienta. Měli by také více dbát na mytí a dezinfekci rukou, aby zabránili infekcím. WHO také zdravotníky vyzvala k větší komunikaci s pacienty a ke správnému předepisování a dávkování léků. Zdravotníci by se také měli vyvarovat rozpojování katetrů, ujišťovat se, že provádějí správný zákrok na správné části pacientova těla, injekční jehly a stříkačky používat pouze jednou (u nás standard, týká se především jižní Asie, Blízkého východu a států subsaharské Afriky). Asi 1,4 miliónu lidí na světě trpí podle WHO nozokomiální infekcí.
Již na přelomu tisíciletí dochází ke zveřejňování dokumentů obsahující problematiku bezpečné zdravotní péče a s ní spojený zájem o organizační strukturu zdravotnických zařízení. Jedná se především o dvě stěžejní publikace „Zvyšování kultury bezpečí“ (orig. „Improving Safety Culture“, autor Dominic M. Cooper, 1998, dále upravovaná a rozvíjená v následujících letech) a „Chybovat je lidské“ (orig. „To Err Is Human“, autoři Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan a Molla S. Donaldson, 2000).
V USA, Kanadě i v zemích západní Evropy tyto publikace vzbudily obrovský zájem o problematiku bezpečného poskytování zdravotní péče, snahu dále ji rozvíjet a přijímat opatření ke zlepšení dané situace. V ČR je situace poněkud jiná – řada lékařů a sester i vedení některých zdravotnických zařízení (ZZ), se stále tváří, jako by se jich tento problém vůbec netýkal, a to ani s ohledem na to, že údaje o pochybení českých zdravotníků jsou často vystaveny medializaci a tím dochází i k upevňování přesvědčení managementu nemocnic, že o těchto záležitostech se prostě vyplatí mlčet.
Vytvoření a rozvíjení kultury bezpečí je třeba chápat tak, že především musíme změnit způsob myšlení, zajeté myšlenkové stereotypy a následně potom i jednání zdravotnického personálu a hlavně managementu zdravotnických zařízení. Právě proto, aby se bezpečí nejen pacientů, ale i zaměstnanců zdravotnických zařízení stalo základním charakteristickým znakem kvality poskytované zdravotní péče ve zdravotnických institucích, bylo třeba stanovit ukazatele kvality a bezpečí pro všechny osoby účastnící se péče o pacienta. Na základě těchto indikátorů můžeme poté podrobit zkoumání kulturu poskytovatelů zdravotních služeb, a to v oblasti péče i v oblasti práce.

Postup při sledování a zvyšování kvality a bezpečí
Nezbytností pro zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče jsou jednoznačně informace. V dnešní ekonomicky napjaté době má většina ZZ je omezené zdroje, nemůže tedy sbírat data u všech činností a postupů, které v ZZ probíhají. Proto si každé zařízení vybírá, které zdravotnické, nezdravotnické a manažerské postupy a výsledky jsou pro něj ke sledování v aktuální době nejdůležitější. Ty by se ve svém prvotním stanovení měly odvíjet od poslání nemocnice, potřeb jejích pacientů a poskytovaných služeb. Sledování se musí soustřeďovat na postupy, které mají vysokou četnost nebo jsou často provázeny problémy či chybami (4).
Frekvence sběru dat závisí na četnosti provedených výkonů nebo postupů. Dostatečné údaje ze všech případů nebo vzorků případů jsou nezbytné k formulaci závěrů a doporučení.
Základním cílem monitoringu je prevence chyb zdravotníků, jako jsou třeba chyby při podávání léků či provádění chirurgických výkonů, stranové záměny, záměny pacienta apod. Monitoring také napomáhá snižovat rizika, jakými jsou třeba pády nebo ozáření radioaktivním materiálem. Sledované údaje jsou rozhodující pro navrhování, vytváření a udržování bezpečného prostředí pro pacienty, personál i návštěvníky.
Jakmile se vyskytnou chyby nebo nežádoucí události, management nemocnice musí vyhodnotit postupy, které k chybě nebo události vedly. Nápravným opatřením je proces, kdy jsou chybné postupy opraveny, otestovány a sledovány, aby byla jistota, že se stejné nebo podobné chyby či události neobjeví v budoucnu znovu.
Plán celkového zvyšování kvality péče a bezpečí pacientů popisuje proces, který slouží k efektivnějšímu vyhodnocení potřeb pacientů, co nejrozumnějšímu využití zdrojů a minimalizaci nemocničních rizik. Nezbytnou součástí tohoto procesu je stanovení měřitelných veličin, sběr a analýza určených dat a v neposlední řadě trvalé porovnání jednak v rámci ZZ, jednak s okolím.
Prakticky všechny děje ovlivňují kvalitu péče a mohou být příčinou ohrožení bezpečí pacientů. Vzhledem k tomu, že většina procesů zdravotní péče se týká více než jednoho pracoviště a může obsahovat mnoho jednotlivých úkonů, musí být zdokonalení těchto procesů vedeno celkovým systémem pro řízení kvality. Celkové zvyšování kvality vychází z identifikace klíčových činností ve zdravotnickém zařízení, stanovení jasných priorit pro monitoring a zlepšování procesů na základě sledovaných indikátorů (5) (6).

Definice indikátorů
Výběr indikátorů zajišťuje komise, která se v daném ZZ zabývá kvalitou a bezpečností ve spolupráci s vedoucími zaměstnanci a odbornými garanty jednotlivých sledovaných oblastí.
Navržené indikátory jsou hodnoceny a sledovány podle jejich:

• vlivu na péči o pacienty,
• vlivu na bezpečnost pacientů (náchylnosti ke komplikacím),
• vlivu na práva pacientů,
• vlivu na spokojenost pacientů,
• ovlivnění nákladů,
• četnosti výskytu,
• dostupnosti (spolehlivých) dat,
• vlivu na spokojenost zaměstnanců.

Hlavní sledované procesy ve zdravotnickém zařízení
Vedoucí pracovníci ZZ určují klíčová měření (indikátory) k zajištění kontroly zdravotnické i manažerské struktury, procesů a výsledků nemocnice.
Procesy, které musejí být ve ZZ standardizovány a sledovány (4), můžeme rozdělit podle oblasti na klinická sledování a sledování manažerských činností:

1. Klinická sledování:
   a) Vyšetření pacienta.
   b) Programy bezpečnosti a kvality na pracovištích s radiačním zářením a v laboratořích.
   c) Chirurgické postupy.
   d) Používání antibiotik a dalších léků a sledování chyb při podání léčiv.
   e) Podávání anestezie.
   f) Používání krve a krevních derivátů.
   g) Kontrola nemocničních nákaz, dohled nad nimi a podávání příslušných hlášení.
2. Sledování manažerských činností:
   a) Kontrola podávání zpráv o činnostech, kde je to požadováno zákonem nebo podzákonnými normami.
   b) Řízení rizik.
   c) Dozor, kontrola a prevence událostí, které ohrožují bezpečí pacientů, jejich blízkých a personálu.

U obou skupin musejí být určeni zaměstnanci, kteří tato data systematicky shromažďují a analyzují. Proces zvyšování kvality musí být úspěšně dosahován a udržován, zodpovědní jsou vedoucí pracovníci ZZ a osoby, které jsou v nemocnici tímto sledováním pověřeni. Personál musí být vyškolen, mnohdy i opakovaně, a procesu zvyšování kvality a bezpečnosti musejí být přiděleny nutné zdroje.

Výstupy
Hlášení výstupů je založeno na systematickém shromažďování, analyzování a převedení dat na použitelnou formu a zpětné vazbě k průzkumu, analýze dat a zlepšení specifických procesů a výstupů. Pro každý indikátor je určena osoba zodpovědná za sběr dat, osoby zodpovědné za vyhodnocení dat v souladu s určenou frekvencí a v odpovídající formě.
Specialista řízení kvality po přezkoumání a po konzultaci se členy komise pro kvalitu a bezpečnost popřípadě s vedoucími zaměstnanci jednotlivých pracovišť informuje vedení nemocnice formou souhrnné čtvrtletní zprávy. Tato zpráva obsahuje hlavní výstupy a doporučení. Výstupy jsou také v souladu se způsobem uvedeným v postupu pro sledování a vyhodnocení jednotlivých indikátorů zveřejněny zaměstnancům.
Hlášení zaměstnanců (například chyby při podávání léků a jiné nežádoucí události) slouží k vylepšení a zefektivnění procesů v nemocnici a zlepšení podmínek pro každodenní práci tak, aby se minimalizovaly případné chyby. Hlášené informace jsou vysoce důvěrné a k dispozici pouze osobám, které potřebují nutný přístup k výstupům a informacím o sledování kvality. Vyplněná hlášení nejsou součástí pacientovy složky, ale podléhají lékařskému tajemství.

Intenzivní analýza a nápravná a preventivní opatření
Při zjištění horšího výsledku než hodnota odpovídající stanovené prahové hodnotě indikátoru, je nutné zahájit intenzivní analýzu činnosti nebo postupu. Prahová hodnota se odvozuje z předchozích studií, z vědecké literatury, ze standardů a norem odborných společností nebo benchmarkingu. Indikátory charakteru závažné události vyžadují vždy intenzivní analýzu.

Význam sledování kvality péče a bezpečí pacientů
Sledování kvality a bezpečí pacientů má svůj nezanedbatelný význam v několika oblastech, který spočívá:

1. v jeho reálném příspěvku k vytváření podmínek pro zavedení programu soustavného zlepšování kvality ve zdravotnických institucích,
2. v zavádění průkazně ověřených doporučených postupů a standardů do poskytování zdravotnických služeb, jejichž cílem je snížit nežádoucí a nepodloženou variabilitu mezi jednotlivými poskytovateli zdravotní péče a mezi jimi poskytovanými výkony a procedurami,
3. ve formální informaci a záruce pro pacienty, že zdravotnická instituce splňuje rozhodující předepsané a očekávané požadavky na kvalitu a bezpečnost péče,
4. pro veřejné plátce zdravotní péče je sledování kvality péče signálem, že prostředky vynaložené ze shromažďovaných zdrojů jsou vkládány do služeb, které mají ověřenou úroveň kvality a bezpečnosti.

V procesu zvyšování kvality péče by měly být rovněž zabudovány principy hospodárného využití lidských, finančních i materiálních  zdrojů.

Zákonný rámec
Interní hodnocení – je povinné a v současnosti má program zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče zákonnou oporu přímo ve stěžejním předpisu, a to v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, konkrétně v par. 47 odst. 3 a odst. 4. V těchto ustanoveních se poskytovatelům jednodenní a lůžkové péče ukládá mimo jiné zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Podrobnosti stanoví Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR č. 16/2015, kde jsou uvedeny minimální požadavky na zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb.
Externí hodnocení – je dobrovolné a zákonný rámec zde dává opět zákon o zdravotních službách, par. 98 a následující, k provedení par. 98 odst. 7 byla přijata vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče.
Dlužno poznamenat, že hodnotící standardy jsou velmi podobné pro interní i externí hodnocení kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče.

Kvalita a bezpečí a NIS
Nemocniční informační systém (NIS) může být v systému zvyšování kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče velmi účinným pomocníkem.
V následujícím přehledu se pokusíme shrnout možnosti NIS v rámci jednotlivých standardů, včetně konkrétních přínosů.

Interní hodnocení kvality a bezpečí
Standard 1.1.1. RBC 1 – Bezpečná identifikace pacientů: V rámci NIS možnosti tisku identifikačních náramků s nezbytnými údaji o pacientovi, případně využití čipů. Odečítání údajů z náramků nebo čipů před podáním medikace či před odběrem biologického materiálu.
Standard 1.1.3. RBC 3 – Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech: Identifikace pacienta náramkem nebo čipem, vedení strukturované zdravotnické dokumentace v oblasti plánovaných operačních výkonů, strukturovaných záznamů o straně u párových orgánů či končetin. Strukturovaně vedený operační protokol, sesterský operační protokol a anesteziologický záznam o operaci spolu s přístupem do předchozí (ambulantní i hospitalizační) dokumentace umožňují efektivní provedení předoperační bezpečnostní procedury těsně před operačním výkonem.
Standard 1.1.4. RBC 4 – Prevence pádů: Sledování nežádoucích událostí strukturovanou formou a zaznamenávání dodatečných informací o pádech, příčinách a nápravných opatřeních umožní statistické vyhodnocení s akcentem na jednotlivé okolnosti předcházející pádům a nastavení účinné prevence.
Standard 1.1.6. RBC 6 – Bezpečná komunikace: Strukturovaná dokumentace omezuje použití zkratek. Procesní orientace NIS umožní plnou shodu s vyhl. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci. Elektronicky předávané hlášení kritických laboratorních hodnot umožňuje tyto výsledky akceptovat včetně zaznamenání data a času akceptace. U výsledků lze pomocí NIS zajistit i tzv. druhé čtení např. vedoucím lékařem či primářem.
Standard 1.1.7. RBC 7 – Bezpečné předávání pacientů: Elektronizace zdravotnické dokumentace vede ke zlepšení informovanosti mezi předávajícím i přebírajícím pracovištěm, kdy informace obsažené v NIS jsou přístupné i na dalším pracovišti, a to intra- i extramurálním. Lze využít i tzv. krajská řešení předávání informací mezi záchrannou službou a nemocnicemi.
Standard 1.1.8. RBC 8 – Prevence vzniku proleženin/dekubitů u hospitalizovaných pacientů: V rámci ošetřovatelské dokumentace vedené v NIS lze nejen dekubity sledovat, ale i přijímat nápravná a preventivní opatření včetně intervencí a sledování jejich účinnosti. V NIS lze efektivně sledovat skórování rizika a automaticky navrhovat intervence podle míry rizika. Ošetřovatelská péče se tak stává komplexní a je strukturovaně vedena v NIS.
Standard 1.3. Dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých: NIS, pokud je dobře postaven, umožňuje nejen evidovat cennosti uložené pacientem, ale i spravovat jeho tzv. depozitní účet. Nedílnou součástí je i široká evidence informovaných souhlasů pacienta a jeho seznámení s vnitřním řádem oddělení.
Standard 1.4. Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí: Strukturovaně zaznamenávané nežádoucí události (NU) včetně nápravných a preventivních opatření umožní naprosto automatické a anonymizované hlášení do registru NU, případně umožní některé události označit jako interní, tedy bez nutnosti hlášení. Vyhodnocení a trendy plynou poté ze statistik nad NU, kdy lze zjistit řadu více či méně skrytých příčin NU.
Standard 1.7. Dodržování sledování a uveřejňování objednacích dob pacientů na zdravotní výkony: V NIS lze sledovat a vyhodnocovat tzv. waiting listy včetně transparentního zajištění pořadí jednotlivých pacientů, nástroj maximalizuje potlačení klientelismu a korupce. V případě předsunutí pacienta v pořadí ze zdravotní indikace je záznam opatřen zdůvodněním. Pomocí různých pohledů na diáře a použití efektivního nástroje na plánování využití operačních sálů lze dobu objednání k výkonům velmi efektivně zkracovat.

Externí hodnocení kvality a bezpečí
Standard 2.1. Dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých: Adekvátně standard 1.3. interního hodnocení kvality.
Standard 2.2. Stanovení interních pravidel vedení zdravotnické dokumentace: Adekvátně standard 1.1.6.
Standard 2.3. Zajištění konzultačních služeb: NIS eviduje žádanky s různým stupněm urgentnosti a na pracovišti konziliáře zajistí informaci, že je požadováno konzilium. Automaticky dojde ke zpřístupnění dokumentace z žádajícího pracoviště, aby mohl konziliář čerpat informace o zdravotním stavu a předchozích vyšetřeních. Zprávy z konzilia jsou párovány k žádance.
Standard 2.4. Bezpečné zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky: Strukturované ordinace v NIS zajistí nejen správné předepsání léků včetně způsobu podání a dávky, ale umožní i on-line přístup do databáze SÚKL a sledování interakcí mezi všemi léky, které má pacient k dispozici, včetně jejich závažnosti. Odepisování léků ze skladu upozorní i na minimální zásobu daného léku, tedy nenastane situace, že lék není k dispozici.
Standard 2.5. Kvalita stravování pacientů a nutrice: V rámci zjištění rizika poruchy výživy lze při určitém riziku v NIS vyvolat následné akce, např. zaslat automaticky žádanku na nutričního terapeuta.
Standard 2.6. Zajištění léčebně rehabilitační péče: NIS vede žádanky na fyzioterapii a ergoterapii a sofistikovaným algoritmem zajistí i naplánování rehabilitačních procedur pacientovi při respektování určitých omezení na straně procedury i pacienta. Pacient tedy vždy dostane tu nejlepší RHB péči.
Standard 2.8. Kontinuita zdravotní péče: Adekvátně standard 1.1.7.
Standard 2.9. Identifikace pacientů: Adekvátně standard 1.1.1.

Stapro a hodnocení kvality a bezpečí
Nemocniční informační systémy firmy STAPRO s.r.o. splňují náročná kritéria na zavedení systému zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Společnost věnuje velké úsilí internímu (sebe)hodnocení i externímu hodnocení kvality podporou reálných procesů, které již nyní běží v řadě ZZ. Veškeré vyjmenované standardy NIS fy STAPRO s.r.o. podporují, umožňují navíc i řadu kontrol a upozornění při jejich plnění. Jedná se tak o legislativně konformní systémy, na jejichž vývoji se podílí celá řada odborníků i z řad externích akreditačních agentur.

Literatura

1. Sovová, E. a Podstatová, R. Akreditace zdravotnického zařízení a sledování nozokomiálních nákaz. Nozokomiální nákazy. 2 2005, str. 31–37.
2. WHO. Světová zdravotnická organizace. [Online] [Citace: 20. 04 2016.] http://www.who.int/.
3. Mücke, P. Was tun bei Behandlungsfehlern? [Online] [Citace: 20. 04 2016.] http://www.tagesschau.de/inland/behandlungsfehler-107.html.
4. Joint Commission International, překl. Marx, D. a Staněk, I. Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice. Praha : Grada, 2008. str. 309. 978-80-247-2436-2.
5. Gladkij, I., Balej, P. a Sovová, E. Stav implementace řízení kvality ve fakultních nemocnicích v ČR. Zdravotnictví v České republice. 3, 2000, 1–2, str. 43–45.
6. Gladkij, I., Sovová, E. a Balej, P. Stav implementace řízení kvality ve fakultních nemocnicích v ČR znovu po roce a půl. Zdravotnictví v České republice. 3, 2001, 3–4, str. 152–155.
7. Věstník Ministerstva zdravotnictví. 2015, 16, str. 2–29.
8. Vyhl. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče v účinném znění.
9. Zákon č. 372/20111 Sb. v účinném znění.
10. Vyhl. č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci v účinném znění.