Úhradová vyhláška pro rok 2016 přinesla v případě nemocnic řadu pozitivních změn

Dále popisovaný mechanismus úhrad pro nemocnice za zdravotní péči poskytovanou v r. 2016 vychází ze znění vyhlášky MZ ČR č. 273/2015 (dále jen ÚV 2016).

Mechanismus úhrady uvedený v ÚV 2016 je zdravotní pojišťovna (dále jen ZP) povinna aplikovat, pokud se poskytovatel a ZP za podmínek dodržení zdravotně pojistného plánu dané zdravotní pojišťovny (§ 17 odst. 5 zák.48/1997) nedohodnou jinak.

Obecně lze říci, že celková úhrada se skládá ze šesti samostatných dílčích složek, a to

1. individuálně smluvně sjednané složky úhrady (dále jen ISU)
2. léčiva označená symbolem „S“ (tzv. centrová léčiva)
3. úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu
4. úhrada formou případového paušálu
5. ambulantní péče
6. úhrada za výkon s kódem 78890 (signální výkon indikace odběru orgánu nebo orgánů od zemřelého dárce) ve výši 10 000 Kč

Hlavní změny v r. 2016 oproti r. 2015

Oproti roku 2015 dochází v ÚV 2016 k těmto hlavním metodickým rozdílům:

• centrová léčiva – beze změny
• akutní lůžková péče

• ISU – dochází k rozšíření DRG bází hrazených formou ISU
• z úhrady případového paušálu se vyčleňují některé DRG báze, které jsou hrazeny dle pravidel DRG
• ve výpočtu úhrady se přestal používat koeficient změny počtu pojištěnců jednotlivých ZP
• u případového paušálu se zohledňuje vyšší objem poskytnuté péče

• ambulantní péče

• ve výpočtu úhrady se přestal používat koeficient změny počtu pojištěnců jednotlivých ZP
• nad rámec maximální úhrady se nově – dle vykázání – hradí

• krevní deriváty
• screeningová vyšetření – mamografický screening, screening karcinomu děložního hrdla a kolorektálního karcinomu
• ZULP a ZUM v odb. 305, 306, 308 a 309 poskytnutý v souvislosti s péčí o osoby, jimž bylo soudem nařízeno ochranné léčení

• samostatně bez omezení je hrazen nový výkon 78890 zavedený do seznamu zdravotních výkonů k 1. 1. 2016

Stručný popis mechanismu úhrady jednotlivých složek úhrady

Individuálně smluvně sjednané složky úhrady

V r. 2015 byly do ISU zařazeny DRG báze pro implantace kardioverteru a kardiostimulátoru, výměnu kardiostimulátoru a perkutánní koronární angioplastiku, v r. 2016 se tato skupina rozšiřuje o DRG báze pro transplantaci srdce nebo plic, transplantaci jater, transplantaci ledvin, autologní transplantaci kostní dřeně, operaci katarakty, bilaterární a vícenásobné velké výkony na kloubech dolních končetin, totální endoprotézu kyčle, lokte, zápěstí, totální a reverzní endoprotézu ramene a totální endoprotézu kolena a hlezna.

Úhrada za tyto DRG báze by měla být smluvně sjednána mezi nemocnicí a ZP do 31. 3. 2016; v případě nedohody pak ÚV 2016 určuje výši úhrady, kterou lze charakterizovat jako 103% průměrné úhrady za r. 2015 na 1 případ dané DRG báze vynásobené počtem případů dané DRG báze za r. 2016, nejvýše však do 103% úhrady za r. 2015 za všechny DRG báze zařazené do ISU.

Vzhledem k tomu, že nově zařazené DRG báze byly v r. 2015 součástí případového paušálu, ÚV 2016 stanovuje i způsob výpočtu průměrné úhrady za dané DRG báze, a to v podstatě ve výši odpovídající individuální základní sazbě dané nemocnice vynásobené průměrným CM dané báze na 1 případ navýšené o 3% (poznámka: CM = celkový casemix dané báze rovnající se součtu relativních vah jednotlivých případů zařazených do dané DRG báze).

Léčiva označená symbolem „S“

Úhrada je výkonová s omezením dle typu onemocnění, přitom výše omezení je závislá na typu onemocnění, konkrétně:

• metabolické choroby – maximální úhrada na 1 unikátního pojištěnce je ve výši 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2015, během nichž byla léčba poskytována, počet léčených pojištěnců není limitován,
• chronická onemocnění – maximální úhrada je ve výši 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2015, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2015. Průměrná měsíční úhrada se vypočítává pro každé onemocnění zvlášť, maximální úhrada je definována pro celou skupinu (nikoliv pro každé jednotlivé onemocnění),
• HIV/AIDS, hereditární angioedém a pro profylaxi rizikových dětí vystavěných expozici respiračního syncytiálního viru – úhrada za poskytnutá léčiva není limitována,
• ostatní onemocnění – maximální úhrada je ve výši 100 % celkové úhrady za r. 2015 vynásobené 104 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2015.

Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu

Do této složky úhrad jsou zařazeny DRG báze týkající se jednak porodů a péče o novorozence, jednak hospitalizací v souvislosti s HIV. Úhrada za tuto péči je striktně hrazena dle pravidel pro DRG, její výše není nijak limitována. Základní sazba je stanovena jako individuální základní sazba dané nemocnice vypočtena z úhrady r. 2014 a navýšena o 6%.

Úhrada formou případového paušálu

Do této složky úhrady jsou zařazeny všechny ostatní DRG báze. Úhrada za ně je realizována tzv. případovým paušálem; případovým paušálem se přitom rozumí paušální úhrada ve výši 103% úhrady za rok 2015 za tyto DRG báze, přitom podmínkou pro plnou úhradu je, aby konečný CM za rok 2016, tj. dosažený CM korigovaný na základě řady ÚV 2016 sledovaných parametrů, dosáhl minimálně 99% CM za případy roku 2015 přepočteného dle pravidel roku 2016.

Vlastní výpočet skutečnosti, zda bude případový paušál (dále jen PÚ) krácen či nikoliv je relativně složitý. Oproti předchozímu roku záleží nejen na dosaženém celkovém CM a průměrném CM na 1 případ hospitalizace (dále jen CMI), ale i na kódu ukončení.

Pro celkové hodnocení se v r. 2016 samostatně sledují případy s kódem ukončení 4 (překlad na lůžko následné péče) anebo kódem 5 (překlad k jinému poskytovateli na lůžko akutní péče). Změna v jejich počtu a vliv této změny na PÚ je pak vyhodnocován samostatně dle tohoto pravidla:

• pokud nárůst počtu případů ukončených kódem 4, resp. kódem 5, v r. 2016 bude menší nebo rovno než 5 %, pak do konečného hodnocení dosaženého CM za rok 2016 vstupuje CM za tyto případy bez krácení,
• pokud nárůst počtu těchto případů bude větší než 5 %, pak dochází k poměrnému snížení jejich CM v závislosti na výši překročení nad 5%.

Vliv celkové výše CM za všechny ostatní případy (tj. DRG báze hrazené formou případového paušálu a neukončené kódem 4 a 5) a průměrného dosaženého CMI těchto případů na konečnou hodnotu CM vstupující do hodnocení, zda nemocnice splnila předepsaný objem pro rok 2016 lze charakterizovat následujícím schématem:

Pozitivní změnou pro rok 2016 je, že pokud nemocnice poskytne výrazně vyšší objem akutní lůžkové péče (měřeno v CM), bude tato péče částečně finančně zohledněna. Konkrétně, pokud nemocnice poskytne v roce 2016 ve srovnání s rokem 2015 objem produkce měřený v CM vyšší než 7%, dojde k navýšení hodnoty PÚ o 75% z překročení. Přitom nejvyšší překročení, které bude zohledněno, je stanoveno na 15% (vyšší procentní překročení se už dále nezohledňuje). Procento navýšení pak bude kráceno, pokud nedojde k odpovídajícímu nárůstu globálních unikátních pojištěnců (GUPhos) hospitalizovaných v DRG bázích hrazených formou případového paušálu.

Příklad: nárůstu CM bude 13% (tj. 6% nad stanovené minimum 7% pro zohlednění)

• pokud by byl nárůst GUPhos 3% a více, je překročení zohledněno ze 75%, tedy ve výsledku bude PÚ navýšena o 4,5% ,
• pokud by byl nárůst GUPhos „jen“ 2,5 %, je překročení zohledněno ze 62,5%, tedy ve výsledku bude PÚ navýšena o 3,75%,
• pokud by k nárůstu GUPhos nedošlo, překročení nebude zohledněno vůbec.

Nad rámec případového paušálu se pak hradí skutečně poskytnuté specifické ZULPy (převážně krevní deriváty) a výkony doprovodu s kódem 00031 a 00032 ve výši 375 Kč za výkon.

Ambulantní péče

Ambulantní péče v nemocnicích je v roce 2016 hrazena výkonově s hodnotami bodu stanovenými ÚV 2016 pro příslušný segment ambulantních poskytovatelů a s omezením maximální úhradou ve výši 103% úhrady za ambulantní péči poskytnutou v roce 2015. Ve všech segmentech se dílčí úhrada počítá pro jednotlivé příslušné odbornosti, popř. pro vyjmenovanou skupinu výkonů v dané odbornosti.

Nad rámec maximální úhrady se hradí:

• výkon 09563 – ústavní pohotovostní služba,
• výkon 88101 – soudní pitva,
• screeningová vyšetření – mamografický screening, screening karcinomu děložního hrdla a kolorektálního karcinomu,
• ZULP označených symbolem „S“,
• specifické ZULP, převážně krevní deriváty – stejný výčet jako v případě akutní lůžkové péče,
• ZULP a ZUM v odb. 305, 306, 308 a 309 poskytnutý v souvislosti s péčí o osoby, jimž bylo soudem nařízeno ochranné léčení,
• počet výkonů s kódem 09543 (signální kód pro klinické vyšetření) krát 30 Kč, maximálně do výše odpovídající 30 násobku počtu výkonů 09543 vykázaných v r. 2014.

Regulační omezení

ÚV 2016 stanovuje pro nemocnice tato regulační omezení:

• regulační omezení v případě zjištěného upcodingu (chybné vykázání zdravotního výkonu či kódování diagnóz za účelem dosažení vyšší relativní váhy u daného případu hospitalizace) u DRG bází hrazených formou případového paušálu a DRG bázích vyčleněných z úhrady formou případového paušálu,
• regulační omezení na objem předepsaných léčiv a zdravotnických prostředků,
• regulační omezení na vyžádanou péči pro ambulantní pacienty.

Regulační omezení v případě zjištěného upcodingu

Pokud zdravotní pojišťovna zjistí při kontrole odchylky od pravidel ve vykazování a kódování podle oficiální klasifikace pro vykazování a kódování, v jejichž důsledku došlo k nesprávnému zařazení případu do DRG skupiny s vyšší hodnotou relativní váhy, sníží hodnotu CM za r. 2016 vstupující do výpočtu úhrady o přesně stanovený násobek rozdílu mezi původním a revidovaným CM. Výše násobku je přitom závislá na tom, zda zdravotní pojišťovna revidovala jednotlivé případy nebo statisticky méně významný počet nesprávně zařazených případů či naopak revidovala statisticky významný počet nesprávně zařazených případů.

Regulační omezení na objem předepsaných léčiv a zdravotnických prostředků

Pokud průměrná úhrada na jednoho globálního unikátního pojištěnce (globální unikátní pojištěnec je pro tyto účely definován jako jedinečný výskyt čísla pojištěnce v ambulantní specializované péči bez ohledu na jednotlivé odbornosti, dále jen GUPamb) za předepsaná léčiva (s výjimkou ATC H01AC01 – léčba růstovým hormonem) a zdravotnické prostředky v r. 2016 bude vyšší než 100 % průměrné úhrady v r. 2014, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5% z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu GUPamb v r. 2016 za každé započaté 0,5% překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení.

Při výpočtu průměrné úhrady na jednoho GUPamb a počtu GUPamb v r. 2016 se do výpočtu nezahrnou GUPamb, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon 09513, dále se do regulačního omezení nezahrnují léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem.

Pokud bude alespoň 50% lékařských předpisů vydáno v elektronické podobě, navyšuje se hranice pro uplatnění regulační srážky ze 100% průměrné úhrady v r. 2014 na 101%.

Příklad výpočtu výše regulační srážky v případě, že nemocnice nebude používat ePreskripci, resp. počet lékařských předpisů bude menší než 50%:

Průměrná úhrada za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky za rok 2014 byla 800 Kč, počet GUPamb v r. 2016 bude 100 000, pak

• pokud by průměrná úhrada v r. 2016 byla 805 Kč (nárůst o 0,63%), výše regulační srážky bude 25 000 Kč,
• pokud by průměrná úhrada v r. 2016 byla 825 Kč (nárůst o 3,13%), výše regulační srážky bude 437 500 Kč,
• pokud by průměrná úhrada v r. 2016 byla 850 Kč (nárůst o 6,25%), pak výše regulační srážky bude 1 625 000 Kč.

V případě, že by nemocnice vydala alespoň 50% počtu lékařských předpisů v elektronické podobě, pak by se výše regulační srážky snížila následovně:

• pokud by průměrná úhrada v r. 2016 byla 805 Kč, pak je výše regulační srážky 0 Kč,
• pokud by průměrná úhrada v r. 2016 byla 825 Kč, pak by výše regulační srážky činila 212 500 Kč (rozdíl činí 225 tis. Kč),
• pokud by průměrná úhrada v r. 2016 byla 850 Kč, pak by výše regulační srážky činila 1 155 000 Kč (rozdíl činí 470 tis.Kč).

Regulační omezení na vyžádanou péči pro ambulantní pacienty

Pokud průměrná úhrada na 1 GUPamb za vyžádanou péči komplementu, vyjma vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem, bude v roce 2016 vyšší než 100 % průměrné úhrady v roce 2014, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu GUPamb v roce 2016 za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 55 % z překročení, přitom pro účely stanovení výše průměrných úhrad se výkony vyžádané péče za rok 2014 ocení podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2016 hodnotou bodu platnou pro rok 2016.

Při výpočtu průměrné úhrady na 1 GUPamb a počtu GUPamb v r. 2016 se do výpočtu – stejně jako v případě předepisovaných léčiv – nezahrnují GUPamb, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon 09513. Do regulačního omezení na vyžádanou péči se nezahrnují zdravotní výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu

Výhody a nevýhody úhradového mechanismu pro nemocnice dle ÚV 2016

Za jednoznačnou výhodu lze považovat to, že technicky je úhrada dobře spočitatelná a v případě, že nemocnice poskytne zhruba stejný objem péče jako v roce 2015, tak má zaručen 3% nárůst úhrady ve srovnání s rokem 2015. V této souvislosti je třeba se zmínit o tom, že ÚV 2016 obsahuje rovněž řadu specifických ustanovení „neúhradového“ typu. Jako nejzajímavější se pak jeví – v návaznosti na téměř jistý 3% nárůst úhrady – ustanovení, že 1,5% celkové úhrady za případový paušál a ambulantní péči za rok 2015 je určeno na navýšení osobních nákladů.

Mezi nevýhody ÚV 2016 pak patří:

• nemožnost spočítat výši úhrady na začátku roku z důvodu, že základem pro všechny výpočty (s výjimkou úhrady za DRG báze vyčleněné z úhrady formou případového paušálu) jsou údaje roku 2015. Vyúčtování roku 2015 od jednotlivých zdravotních pojišťoven bude známo nejdříve v červnu 2015, a pokud nemocnice bude námitkovat výpočet výše úhrady za rok 2015, tak k dohodě o konečném vyúčtování roku 2015 může dojít o řadu měsíců ještě později,
• vzorec pro výpočet ISU není plně v souladu s metodikou úhrad DRG, speciálně v části týkající se extramurální péče. A i když je technicky dobře spočitatelný, lze v tomto případě mít určité připomínky ohledně vlastní metodiky výpočtu,
• ÚV 2016 nastavuje maximální výši úhrady pro ambulantní péči, a pokud nemocnice poskytne výrazně vyšší objem péče, zůstane tato péče neuhrazena. Pro příští roky by určitě bylo pozitivní, aby např. nebyla nijak limitována vyžádaná péče jinými nemocnicemi pro lůžkové pacienty, resp. aby tato péče byla poskytující nemocnic uhrazena v plné výši. Úhrada za tuto tzv. extramurální péči je nemocnici, která ji požadovala, odečítána v plné výši, přitom nemocnice, která ji poskytla, nemá jistotu, že jí bude v plné výši uhrazena, resp. pokud poskytující nemocnice překročí maximální limit pro ambulantní péči, zůstane část extramurální péče neuhrazena,
• při objemu poskytnuté lůžkové péče pod 99% (oproti roku 2015) se úhrada adekvátně snižuje, ale vyšší objem se zohledňuje až při překročení CM o 7%, a to ještě jen částečně,
• úhradový mechanismus pro rok 2016 „zakonzervovává“ nerovnosti ve výši úhrad u jednotlivých zdravotních pojišťoven. Klasickou jednoduchou ukázkou je úhrada za DRG báze vyčleněné z úhrady formou případového paušálu. Úhrada je zde nastavena dle pravidel pro DRG, tj. základní sazba krát relativní váha. Zatímco relativní váhy pro jednotlivé DRG báze jsou pro všechny zdravotní pojišťovny jednotné a závazné, tak základní sazby se budou mezi sebou lišit možná i v desítkách procent, a to jak uvnitř nemocnice (pro každou zdravotní pojišťovnu bude jiná základní sazbu), tak i mezi jednotlivými nemocnicemi (od jedné zdravotní pojišťovny budou základní sazby pro jednotlivé nemocnice různé). Ve výsledku to znamená, že např. klasický vaginální porod bude mít v České republice tolik cen, kolik je porodnic v ČR krát 7 (sedm je počet zdravotních pojišťoven),
• za nevýhodu lze považovat i to, že objem poskytnuté lůžkové péče v roce 2015 se stává základem pro rok 2016, neboť pokud nemocnice v roce 2015 poskytla vyšší objem, než bylo požadováno pro plnou paušální úhradu, tak tento vyšší objem se stává základem pro rok 2016, a naopak. Pokud nemocnice poskytla v roce 2015 objem na minimální požadované hranici, tak i tento objem je základem pro rok 2016. Dochází tak nepřímo k efektu rozevírání nůžek“ ve výši jednotkových úhrad (např. zpětně spočtené základní sazbě, zpětně spočtené hodnotě bodu, apod.) jak mezi nemocnicemi od jedné zdravotní pojišťovny, tak i uvnitř jedné nemocnice od jednotlivých zdravotních pojišťoven,
• jako poslední negativum lze vnímat tu skutečnost, že úhradová vyhláška pro rok 2016 podporuje méně ePreskripci (o jejím pozitivním přínosu určitě nelze nijak pochybovat), než tomu tak bylo v roce 2015, neboť hranice pro neuplatnění regulační srážky na objem předepsaných léčiv a zdravotnických prostředků v roce 2015 byla stanovena – v případě, že bude alespoň 50% lékařských předpisů vydáno v elektronické podobě – 105%, zatímco v roce 2016 je to „jen“ 101%.